インフルエンザワクチン予診票のダウンロード

インフルエンザワクチンの任意接種をご希望の方は、下のボタンから予診票をダウンロードいただけます。2ページ目の説明部分「インフルエンザHAワクチンの接種について」をお読みいただいたうえで、1ページ目太枠内に必要事項をご記入いただき、当日お持ちください。

※インフルエンザ予防接種は予約制です。
ご予約はお電話で、0466-80-5815 までお願いいたします。
※公費接種の方はこちらのダウンロードの予診票は使用できませんのでご注意ください。
インフルエンザ予診票
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